三叉神经痛（trigeminalneuralgia，TN）以反复、单侧、短暂性、电击样疼痛为特点，突发突止，疼痛局限在三叉神经一个或多个分支分布范围内。尽管人群患病率只有0.18%，但说话、咀嚼、洗脸等面部随意动作就能诱发，且疼痛剧烈，严重影响患者的生活质量。
目前TN的治疗手段包括药物治疗和外科治疗。药物治疗对原发性TN疗效确切，但对继发性TN疗效缺乏充足证据。当药物治疗的疗效减退或患者无法耐受药物副作用时，可考虑外科手术治疗，但外科治疗手段大多缺乏高质量的RCT研究确认疗效。本文主要总结了TN药物治疗的一些循证医学证据，以及常用药物的使用方法。
1
药物治疗
指南推荐的一线药物包括卡马西平（A级证据，强烈推荐）和奥卡西平（B级证据，推荐）。虽然卡马西平疗效优于奥卡西平，但是卡马西平安全性较差，许多患者因其副作用而终止治疗。因此，目前临床上仍首选奥卡西平作为TN的治疗药物。其他药物包括拉莫三嗪、加巴喷丁、苯妥英钠、托吡酯、巴氯芬、普瑞巴林等，这些药物可以单一使用，也可以与卡马西平或奥卡西平联合应用。
1.抗癫痫药
（1）卡马西平
卡马西平疗效确切，价格低廉，在临床上应用很多。四项RCT研究，证实卡马西平能有效治疗TN，首次治疗的完全缓解率达70%以上,达到有效缓解疼痛的NNT（numberneededtotreat:需要治疗数，是指为预防一例目标事件的发生而需给予治疗的患者数目）指数是1.7，并且卡马西平能有效减轻阵发性疼痛发作的频率和强度，对自发性和触发性TN同样有效。
临床上卡马西平治疗TN失败大多是因为患者无法耐受药物副作用。常见的不良反应包括眩晕、共济失调、嗜睡、疲劳、调节障碍、意识错乱、焦虑等，影响40%-60%患者的生活质量。严重不良反应虽然少见，但已经发现卡马西平会导致致命性的剥脱性皮炎，因此临床上建议使用卡马西平前，检测该基因多态性来预测发生过敏反应的风险，若检查结果为阳性，则不能使用卡马西平。
卡马西平的禁忌证包括房室传导阻滞者、药物成分过敏者、有骨髓发育不良史或肝性血卟啉病史者。由于卡马西平还是一种酶诱导剂，可以抑制多种药物活性，如某些抗凝药、抗逆转录病毒药物、他汀类药物、降压药等，因此使用时需慎重。
（2）奥卡西平
奥卡西平通常作为治疗TN的首选药物，有四项随机双盲对照研究，比较奥卡西平与卡马西平在TN患者中的疗效、耐受性和安全性，结果显示奥卡西平~mg/d和卡马西平疗效相当，88%的患者发作次数的减少＞50%，并且奥卡西平的耐受性好，药物相互作用较少，所以比卡马西平更有优势。
奥卡西平主要影响中枢神经系统，最常见的不良反应有嗜睡、眩晕、烦躁不安，但发生率只有卡马西平的1/3，严重的不良事件非常罕见。但有报道称2.7%的患者会出现低钠血症，因此建议奥卡西平治疗前、治疗两周后以及治疗三个月内每个月检查一次血钠水平。
奥卡西平的唯一禁忌证是过敏反应。
（3）拉莫三嗪
拉莫三嗪治疗TN可能有效（C级证据），文献报道总计发现18例TN患者应用拉莫三嗪疗效优于卡马西平。两项开放试验，一项随机双盲交叉试验显示拉莫三嗪（mg/d）作为辅助治疗在疗效综合指数上有效，但目前国内外均无较高质量的拉莫三嗪单药治疗TN的随机安慰剂对照试验。
（4）苯妥英钠
苯妥英钠是首个用于治疗TN的药物，但是缺少随机对照研究，仅有四项Ⅲ级开放性研究显示有效。由于苯妥英钠的获益/风险比低于卡马西平，并且苯妥英钠副作用多，因此临床上不推荐使用。
（5）其它抗癫痫药
个案报道共19例TN患者单用加巴喷丁或与卡马西平联合应用有一定疗效。
两项开放的前瞻性研究（共例患者）显示普瑞巴林有效。
一项针对六个随机对照试验的荟萃分析显示托吡酯似乎比卡马西平更有效，此外还有一些小型研究表明托吡酯治疗TN有效。
两项研究显示左乙拉西坦单用或与其他药物联合治疗TN可能有效。
小样本开放研究提示氯硝西泮、丙戊酸盐用于治疗TN也有效（Ⅳ级），但这些药物治疗TN患者后症状得到改善的比例低于卡马西平。
2.非抗癫痫药
巴氯芬治疗TN可能有效，但研究样本量小，证据不充分，仅用于无法耐受卡马西平和奥卡西平的患者，或者与其他药物联合应用。
匹莫齐特治疗TN可能有效（C级证据），但由于副作用较多，不建议临床应用。小样本研究显示替扎尼定治疗TN也可能有效。
2
外科治疗
1.微血管减压术
是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法（C级证据），术后疼痛完全缓解率达90%以上，但术后并发症较多，严重并发症发生率约为4%，病死率为0.15%~0.18%。
2.三叉神经半月节甘油注射
目前在临床上的应用已经很少，半月节射频热凝和球囊压迫虽然应用较多，但是缺乏充足证据确认疗效。两项热凝术、一项球囊压迫治疗的报道显示，90%的患者接受治疗后疼痛得到缓解，术后约有一半患者会出现感觉减退。
3.伽马刀治疗
在三叉神经痛在临床上应用很多，但随机对照临床研究很少，多数是Ⅲ级或Ⅳ级研究。术后79%~91.8%的患者疼痛得到缓解，6%~42%患者会出现感觉减退的并发症，二次术后感觉减退发生率增至11%~80%。
3
总结
TN的治疗目的是有效缓解疼痛，改善患者的生活质量，避免并发症及严重不良事件的发生。目前指南推荐一线治疗是药物治疗，需要充分考虑药物的疗效、安全性、相互作用以及患者的耐受性、经济条件等多个因素。
建议优先使用卡马西平或奥卡西平，根据患者实际情况调整方案或联合其它药物治疗，但联合用药的临床研究很少，仍需进一步探索。药物无效的顽固性TN或无法耐受药物副作用的TN患者可以尽早选择手术治疗。
作者：方琪严满云蒋建华王达鹏张全全秦义人赵红如，医院，感谢授权
编辑
陈珂楠
投稿及合作
chenkn
dxy.cn题图来源
shutterstock
参考文献
1.中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组.三叉神经痛诊疗中国专家共识[J].中华外科杂志,,53(9):-.
2.DonnetA,SimonE,CunyE,etal.Frenchguidelinesfordiagnosisandtreatmentofclassicaltrigeminalneuralgia[J].Revueneurologique,,(3):-.
3.PatelSK,LiuJK.OverviewandHistoryofTrigeminalNeuralgia[J].NeurosurgeryClinicsofNorthAmerica,,27(3):.
4.MaarbjergS,DiSG,BendtsenL,CruccuG.Trigeminalneuralgia-diagnosisandtreatment[J].Cephalalgia,:.
5.SkbB,EskandarEN.SurgicalTreatmentofTrigeminalNeuralgia[J].NeurosurgeryClinicsofNorthAmerica,,78(5):-58.
6.OuGJ,WangJ,JiX,etal.AstudyofHLA-B*15:02in9differentChineseethnics:ImplicationsforcarbamazepinerelatedSJS/TEN[J].HLA,,89:–.
方琪严满云等扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
