点击上方蓝字 主要病理因素在于痰与湿。痰的形成因素很多，但多与气化失司有关。一因气虚，二因气郁。气虚责在脾肺肾三脏。脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之本。三脏中又以脾（胃）气虚为主要病机。明代龚廷贤言：“痰者，病名也。生于脾胃……或食后，因之气恼、劳碌、惊恐、风邪，致饮食之精华不能传化，而成痰饮矣。”气郁主要因情志及外感六淫。包括食郁、湿郁、气郁、热郁等，主要是食郁和气郁。痰易与湿互结，无论因外感湿气还是由于脾气虚而生湿，二者皆黏滞重浊。湿久易成痰，火炼液亦成痰，二者同出一源，同气相求，易互结伤脏腑，阻气机。
痰湿性黏滞，留行于血脉之中则阻滞血流，有形之痰结血液，无形之痰气阻脉道，血液黏滞，脉道不通，气机不畅，发为眩晕头痛。从西医角度来看，此痰可类比与低密度脂蛋白，血液中过多血脂与低密度脂蛋白结合，堵塞血道，使得外周阻力升高，血压升高，表现为正常高值血压。朱丹溪言“无痰不作眩”，指出“痰”是导致眩晕的一大要素。《诸病源候论》中指出头痛亦与痰有关，他认为素体有痰，痰停于胸膈，复感寒气。寒为阴邪，阻遏阳气，且寒性凝滞，促使风痰结聚上逆冲脑，阳不能化寒气，不通则通，故头痛。此为痰与风寒结聚。朱丹溪《丹溪心法·头痛》又言：“头痛多主于痰，痛甚者火多”，此为痰结于火。头居高处，唯风可至，火性本炎上亦可至头，且火可化风，上扰清阳使头痛。脾气虚无力运化水液则生湿生痰，痰与湿互结，脾运化失司，痰湿之浊阻滞气机，加之情志不遂，肝失疏泄，肝气横逆犯脾，故出现恶心、纳呆。气机不畅，故见呕吐痰涎，湿过重者还可出现头重如裹等其他兼症。2.1.2脉象分析 滑脉，主痰湿内停。《濒湖脉学》言：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。”滑脉是痰湿典型脉象。痰湿使气血黏稠浑厚，脉象上体现为如盘走珠，界限不清，质感黏稠。从局部来看，因痰阻气机，脾又居枢纽之处，行枢纽之功，且脾脏本易受痰湿困阻，由此中焦气机不利，滑脉在右关脉体现明显。
弦滑脉，主痰阻气机，肝气郁而不舒。由滑脉发展而来，或由于情志导致，或本就存在肝病。痰为土家之实邪，木旺乘土可见弦滑脉；痰湿困脾，脾病日久，脾土虚，加之情志不畅，肝失疏泄横犯脾土亦可见弦滑脉。依据病程发展，大多数脾虚湿盛证患者均会出现弦滑脉。同时弦脉的轻重程度反映其病情的轻重。中医角度看，弦脉为肝病之死脉，且左关愈弦病愈重。西医角度来看，痰浊越盛，结聚脂类及其他黏滞成分就越多，存于脉道中，犹如溪流中央之石，使得血流湍急，成湍流之势，冲击脉管使血管紧张度提高，故成弦脉。若轻证只见湿而未成痰，脉象多濡。2.2肝肾阴亏证
性别为此证的特征性因素，临证发现男性正常高值血压比女性多。而女性进入更年期，比例便会提高与男性持平，甚至超过男性。临床表现为：眩晕，头痛，耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，失眠健忘，舌红少苔，脉弦、数、大。2.2.1证型分析 肝肾阴亏证高值血压主要由于肝、肾及任脉、太冲脉阴阳失调所致。阴虚为本，阳亢为标。
女子以血为本，以肾为先天。《素问·上古天真论》中指出女子“七七天癸竭，任脉虚，太冲脉衰少”。任脉为阴脉之海，冲脉为血海。同时任脉有助肾纳气，统御三焦之气的功能，任脉虚，三焦之气不得如常输布，五脏失精血濡养，可见妇人脏躁。肝肾阴亏证多因情志不畅，肝失疏泄、藏血，肾水亏虚不涵肝木，房事不节，肾阴过损及久病劳倦伤及肾阴等造成。《临证指南医案》指出“阴亏液耗，风动阳升”。朱丹溪提出“无火不晕”，阴虚水不制火可眩晕；《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳”，肾主藏精，精生髓，充脑，脑为髓海，肾精亏虚则髓海空虚，见眩晕、耳鸣、健忘；腰为肾之府，肾阴虚则腰膝酸软；虚火亢于上，则五心烦热，扰动心神则心悸失眠；任脉、太冲脉皆起于肾，肾主生殖故天癸与肾也密切相关。肝肾同源，肾精化血，肝藏血，陈修园所言：“究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空虚而头重”，也强调了肝肾之关系密切。肝肾阴不足，肝阳上亢，甚者肝火扰动肝风，见眩晕头痛，虚火上炎，舌红少苔。阴虚火旺，虚火扰动血脉使得血压升高。西医研究认为，女性雌、孕激素具有舒血管效应，月经绝经后，雌、孕激素水平下降，对血管的舒张功能也随之大幅度下降，故女性绝经后高血压发病率会显著提升。2.2.2脉象分析 弦脉，主阴虚。“脉为血之府”。朱丹溪曰：“脉无水而不软也。”不软则硬，硬是弦脉的特点，此弦脉主阴虚。见于此证初期及中期，津液已伤，火未成气候。根据个人体质及性格不同也可见弦细脉。
弦数脉，主阴虚而肝火盛。弦脉为肝之脉，肝为刚脏，体阴而用阳。肝火易生，火盛则热，热则脉数。心火盛亦见弦数。此时火势渐长，津液持续耗损。再盛，则可兼见大脉，且大而无力，大而燥狂，大而虚浮，此为津液虚损至极，水无以制火。“大则病进”（《素问·脉要精微论》），大脉现，提示病情加重。阴虚火旺证候脉象以弦数而大之象者多见。2.3肾阴阳两虚证
家族史为特征性因素，其他主要影响因素为年龄以及其他疾病。临床表现：头晕头痛，腰膝酸软，体倦乏力，心悸失眠，自汗盗汗，畏寒肢麻，舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦而紧，或沉细尺弱，或其他阴阳偏盛偏衰症状。2.3.1证型分析 张景岳言“无虚不作眩”。先天不足即禀受父母之精不足，后天失养比如久病、长久服药药物影响、年老体衰等都能导致阴阳两虚。阴阳两虚证既可以在血压高值前期出现，也可由其他证候发展而来。
与肾脏关系最密切。“肾为先天之本”，肾为一身脏腑阴阳之根本，《素问·至真要大论》言：“太阴司天，湿淫所胜……时眩……病本于肾。”由于阴阳两虚，整体可见气虚症状，次证多见为肾阳虚。《景岳全书》记载：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下，该上虚者阳中之阳虚也，下虚者，阴中之阳虚也”。肾阳又是一身之元阳，元阳亏损，五脏六腑经脉皆无以温煦，五脏不温则不藏精气，六腑不温则不传化物，经脉不温则营卫不和。不藏精气则神失养，气血无源，故体倦乏力、心悸失眠、自汗盗汗；不传化物则三焦不通，糟粕无所出，则为痰、为饮、为瘀；营卫不和，血行不畅，腠理开合不及，故畏寒肢麻。所以肾阴阳亏虚多导致痰饮、瘀血，阻滞气机而使血压升高。此证以肾阳虚为本，丹溪有“阳常有余而阴常不足”之论。盖若肾阳已亏虚，肾阴也无源从化，故肾阳虚衰时，肾阴应先不足，阴损及阳后肾阳亦不足，故成阴阳两虚。2.3.2脉象分析 弦紧脉，主虚。整体脉象沉而无力。脉道弹性主要是脉管壁所含的弹性纤维，“少火生气”，气化精微以濡养全身，今阳虚无以蒸腾，阴阳两虚肌肉无营养补充，脉道弹性不足，所以见紧脉。沉细而尺弱，主虚。脉道血少故脉沉细。尺脉表现为沉而弱，是无力的，提示肾阳虚衰。
2.4肝郁气滞证
与情志相关，又以吸烟为特征性因素。临床表现：头晕头痛，多为胀痛，胸闷气短，心烦易怒，恶心呕吐，口干口苦，尿黄便秘，失眠，舌红苔黄，脉弦数。2.4.1证型分析 肝郁气滞证的出现与性格、情志及脏腑病变等有关。“肝气盛则怒，虚则恐”，脾气暴躁之人肝火易盛。情志不遂，肝气郁结可郁而化火。肺失宣降，肝气不得条达疏泄而生火。吸烟与正常高值血压关系从中医角度看，烟草之气可视为邪气，伤肺气，导致肺气虚，由此转入肝肺两脏的病理传变关系之中。研究显示，烟草中的有害成分损害内皮细胞，引发动脉粥样硬化致高血压，烟草成分还影响高血压遗传性。与不吸烟者比较，吸烟者患高血压的风险增加了1.67倍，并有显著的剂量相关性。
邓铁涛认为高血压的病因病机无论始于何脏，最终都传归于肝，同样由肝而始也可以演变成其他证型。如肝阳过盛可化风化火，生痰为痰浊壅盛，伤阴及肾导致阴阳两虚。《素问玄机原病式·五运主病》载：“所谓风气盛而头眩晕者，由风木旺必是金衰，不能制木而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏则为之旋转。”即“无火不晕”。“肝为五脏之贼”，肝气不疏，肝火炽盛往往影响其他脏腑。木火刑金，上犯心肺则胸闷气短、心烦失眠，横犯脾胃，则恶心呕吐、口苦口干，火盛伤津，则舌红苔黄。2.4.2脉象分析 弦脉，主肝病，体现在整体，以左关脉为代表。数脉，主热，肝火过旺扰动血流，体现为数脉。
3防治思路
倡导以改善生活方式为主，中医治疗为辅。中医的“治未病”特色，使中医在防治正常高值血压方面发挥关键作用。合理饮食，调畅情志，未病先防，已病防变，纠正偏态体质。尤其在纠正偏态体质方面可以很好地发挥中医中药优势。现正常高值血压证候以脾虚湿盛、肝郁气滞为主。正常高值血压作为高血压的潜伏阶段，病因病机复杂。从以上分析可看出，其在肝而不止于肝，责肝更需责他脏。且无论实虚，临床都会发现患者容易疲劳，这与肝脏为罢极之本的功能特点相一致。在治疗上，大多从肝肾论治。在气机调节中不可忽视调节中焦脾胃。脾胃一升一降输布津液，调畅气机。脾者，后天之本也，气血生化之源；胃者，水谷之海，胃气为脉之本，有胃气则生，无胃气则死，脾胃之于脏腑阴阳气血运行至关重要。饮食不规律、过量饮酒、高盐饮食、过饱过饥等不健康生活等都会影响脾胃功能。所谓病之所以生者，皆起于过用也。从解剖学来看，相比较于其他脏腑而言，脾胃是与外界联系最密切的脏腑，且胃肠道菌群的失调也是导致高血压的主要因素，从脾胃论治高血压切实可行。而对于正常高值血压人群中，由于脾胃因素导致或者加重的不在少数。因此，在肝基础上从脾胃论治是一个相当有必要的切入点。李立志总结了“健脾五法”治疗高血压。另外，运动和养生是非药物手段干预高值血压的重要方向，改善体质，疏导情志，指导患者建立相对健康的生活方式以降低高血压的发病率，提高人们的生存质量。编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第4期，查看整期内容